OBSTÉTRIQUE

Fissures et Ruptures Prématurées des Membranes en HAD obstétrique.
Cholestase gravidique en HAD Obstétrique.
Restriction de Croissance Intra Utérine en HAD obstétrique.

Protocoles de surveillance clinique et para-clinique.

Comité de pilotage, rédacteurs et relecteurs.

COORDINATION

• Dr Cécile DI SANTOLO (Médecin Coordonnateur HADAN)
• Dr Claire BARTHES (Gynécologue Obstétricien CHRU de Nancy et Assistante Temps Partagé HADAN)
• Brigitte GUILLEMAIN (Sage-femme HADAN)

GROUPE DE TRAVAIL

• Dr Cécile DI SANTOLO (Médecin Coordonnateur HADAN)
• Dr Claire BARTHES (Gynécologue Obstétricien CHRU de Nancy et Assistante Temps Partagé HADAN)
• Brigitte GUILLEMAIN (Sage-femme Coordinatrice HADAN)
• Dr GAUCHOTTE Emilie (Gynécologue Obstétricien de la Maternité du CHRU de NANCY)
• Dr Margaux CREUTZ et le Réseau Périnatal Lorrain
• Pr Olivier MOREL (Gynécologue Obstétricien CHRU de Nancy)
• Les HAD de Lorraine : HAD St-Dié, HAD CHR Metz Thionville, HADAM, HAD Freyming-Merlebach.

GROUPE DE VALIDATION

• Le Conseil de Coordination du Réseau Périnatal Lorrain reseauperinatallorrain.fr

ℹ Présentation de la démarche ℹ

Constitution d’un groupe de travail composé des médecins coordonnateurs des HAD de Lorraine et de leurs obstétriciens correspondants, HAD de Saint Dié,  HAD de Metz, HAD de Freming-Merlebach, HAD du CHR Metz-Thionville, HAD de Sarreguemines, et l’HADAN.

Pathologies ciblées pour cette session de travail :

  • Fissures et Ruptures Prématurées des Membranes en HAD obstétrique
  • Cholestase gravidique en HAD obstétrique
  • Restriction de Croissance Intra Utérine en HAD obstétrique

Plusieurs réunions avec pour objectif d’aboutir à des procédures validées par les professionnels présents à partir des recommandations HAS de 2011 et leurs modifications récentes, et la mise en commun des pratiques des HAD de Lorraine.

🕑 Le présent référentiel a été validé en date du 27 Juin 2019.

Fissures et Ruptures Prématurées des Membranes en HAD obstétrique

Protocole de surveillance clinique et para-clinique

ABREVIATIONS

BU : Bandelette Urinaire
CRP : C Reactive Protein
PGC : Plus Grande Citerne
MAF : Mouvements Actifs Fœtaux
NFS : Numération Formule Sanguine
RCF : Rythme Cardiaque Fœtale
VCT : Variation à Court Terme

SURVEILLANCE CLINIQUE MATERNELLE ET FŒTALE

La fréquence de la surveillance clinique est:

  • 2 à 3x/semaine avant 26 SA
  • Au minimum 3x/semaine à partir de 26 SA.

Une sage-femme réalise un examen général et obstétrical complet afin d’évaluer:

– les signes maternels infectieux (hyperthermie, pertes vaginales modifiées…), les risques d’accouchement prématuré
– le bien être fœtal (MAF) et la surveillance fœtale :

  • Enregistrement du RCF sur 30 min au plus tard à partir de 28 révolues (pas de VCT sauf sur demande prescripteur HAD),
  • Prise des battements cardiaques fœtaux pour les grossesses < 26 SA
  • Entre 26 SA et 28 SA: RCF sur demande du prescripteur HAD.

➡ Délai : le 1er passage de la sage-femme s’effectue dans les 48 h qui suivent la sortie de maternité.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Réalisation d’une BU par semaine

Un bilan biologique infectieux : NFS, CRP, est réalisé deux fois par semaine

➡ Délai : dans les 72h suivant l’entrée en HAD

SURVEILLANCE BACTERIOLOGIQUE

  • Un prélèvement vaginal bactériologique : germes banals, est réalisé une fois par semaine
  • La recherche de mycoplasmes et/ou dechlamydia Trachomatis doit faire l’objet d’une demande du prescripteur de l’HAD

➡ Délai : à 7 jours d’intervalle du dernier prélèvement réalisé à l’hôpital, au minimum 48 heures après l’arrêt d’un traitement antibiotique.

SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE

  • PGC : 1 fois par semaine
  • Croissance fœtale : non systématique, sur demande du prescripteur HAD

FIN DE PRISE EN CHARGE= retour en hospitalisation

  • En urgence pour les motifs suivants : Menace d’accouchement prématuré, hyperthermie, majoration franche ou aspect pathologique de l’écoulement de LA, anomalie du RCF.
  • Programmée par le prescripteur : déclenchement ou autre prise en charge

Cholestase gravidique en HAD obstétrique

Protocole de surveillance clinique et para-clinique

ABREVIATIONS

BDC : Bruits Du Cœur
FC : Fréquence cardiaque
HAD : Hospitalisation A Domicile
HTA : Hypertension artérielle
MAF : Mouvements Actifs Fœtaux
RCF : Rythme cardiaque fœtal
RCIU : Restriction de Croissance Intra-Utérine
SA : Semaines d’Aménorrhée
SF d’HTA : Signes Fonctionnels d’HTA
TA: Tension Artérielle

DEFINITIONS

La cholestase gravidique se définit par :

  • Un prurit survenant exclusivement pendant la grossesse (2e et 3e trimestre)
  • Associé à une perturbation du bilan hépatique : Acides biliaires à jeun > 10 μmol/l avec ou sans cytolyse hépatique
  • En l’absence d’autre étiologie retrouvée
  • Résolutif après l’accouchement

On distingue deux types de cholestase :

  • Cholestase gravidique modérée : acides biliaires à jeun compris entre 10 et 39 μmol/l
  • Cholestase gravidique sévère : acides biliaires à jeun supérieur ou égal à 40 μmol/l

CRITERES D’ADMISSION EN HAD OBSTETRIQUE

Deux critères sont nécessaires :

  • Critère géographique : habitation dans un territoire pris en charge par l’HAD
  • Critères médicaux :

– Cholestase gravidique modérée : sortie possible en HAD dès le diagnostic posé
– Cholestase gravidique sévère: instauration du traitement en hospitalisation conventionnelle. Contrôle du taux d’acides biliaires à jeun 48 heures après le début du traitement : sortie en HAD possible en cas de diminution du taux.

SURVEILLANCE CLINIQUE MATERNELLE ET FŒTALE

La fréquence de la surveillance clinique :

  • En cas de cholestase gravidique modérée : la fréquence de passage est d’au minimum 2 passages par semaine.
  • En cas de cholestase gravidique sévère : surveillance quotidienne
Une sage-femme réalise un examen général et obstétrical complet afin d’évaluer :
Les constantes (TA et FC à chaque passage)
Les symptômes anormaux maternels : prurit, ictère, douleurs abdominales, SF d’HTA (œdèmes, céphalées, douleurs épigastriques, phosphènes, acouphènes), vomissements, métrorragies, contractions utérines
Le bien être fœtal (recherche d’une diminution des MAF)Surveillance fœtale : enregistrement du RCF sur ½ heure à partir de 28 SA révolues. Avant 28 SA : RCF si précisé, sinon BDC uniquement.
➡ Délai : le premier passage de la sage-femme doit s’effectuer le lendemain de la sortie de la maternité si cholestase sévère ou dans les 48 heures si cholestase modérée.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Réalisation d’une bandelette urinaire par semaine

Réalisation d’un bilan sanguin deux fois par semaine :
  • ASAT, ALAT : deux fois par semaine
  • Acides biliaires à jeun : une fois par semaine si stables.

➡ Délai : dans les 72h suivant l’entrée en HAD

SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE

La cholestase gravidique ne justifie pas à elle seule une échographie supplémentaire, sauf demande spécifiée du prescripteur.

FIN DE PRISE EN CHARGE

Sortie d’HAD en cas d’hospitalisation.

Hospitalisation :

  • En urgence pour les motifs suivants : Anomalies du RCF, diminution des MAF, métrorragies, apparition ou majoration d’une HTA, apparition ou aggravation d’œdèmes, apparition d’une prééclampsie, apparition de SF d’HTA, RCIU
  • Programmée par le prescripteur : déclenchement programmé, hospitalisation pour surveillance.

Restriction de Croissance Intra Utérine en HAD obstétrique

Protocole de surveillance clinique et para-clinique

ABREVIATIONS

BDC: Bruits Du Cœur
HTA: Hypertension artérielle
MAF: Mouvements Actifs Fœtaux
PAG: Petit pour l’Age Gestationnel
RCIU: Restriction de Croissance Intra Utérine
RCF: Rythme cardiaque fœtal
RCP: Rapport Cérébro-Placentaire
SA: Semaines d’Aménorrhée
SF d’HTA: Signes Fonctionnels d’HTA

REFERENCES

Recommandations pour la Pratique clinique, Le retard de croissance intra-utérin, Collège National des Gynécologues Obstétriciens, 2013.

DEFINITIONS

  • Le PPAG se défini par une estimation de poids fœtal inférieure au 10e percentile. Il est sévère en cas d’estimation de poids fœtale inférieure au 3e percentile.
  • Le RCIU correspond le plus souvent à un fœtus PAG associé à des éléments en faveur d’un défaut de croissance pathologique (arrêt ou infléchissement de la croissance fœtale).

SURVEILLANCE CLINIQUE MATERNELLE ET FŒTALE

La fréquence de la surveillance clinique :

  • En cas de RCIU entre le 3e et le 10e percentile :
    • En cas de Doppler ombilical normal ou élevé, avec RCP>1 : la fréquence est laissée à
      l’appréciation du prescripteur, avec un minimum de 2 passages par semaine.
    • En cas de RCP<1 : surveillance quotidienne.
  • En cas de RCIU inférieur au 3e percentile :
    • – En cas de Doppler ombilical normal ou élevé, avec RCP>1 : la fréquence est laissée à
      l’appréciation du prescripteur, avec un minimum de 3 passages par semaine.
    • o En cas de RCP<1 : surveillance quotidienne

Une sage-femme réalise un examen général et obstétrical complet afin d’évaluer :

  • Les symptômes anormaux maternels : SF d’HTA (œdèmes, céphalées, douleurs épigastriques, phosphènes, acouphènes), vomissements, métrorragies, contractions utérines
  • Le bien être fœtal (recherche d’une diminution des MAF)
    • Surveillance fœtale : enregistrement du RCF sur 1⁄2 heure à partir de 32 SA révolues.
    • Avant 32 SA : RCF si précisé, sinon BDC uniquement.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Réalisation d’une bandelette urinaire une fois par semaine
➡ Délai : dans les 72h suivant l’entrée en HAD

FIN DE PRISE EN CHARGE

  • Sortie d’HAD en cas de normalisation de l’estimation de poids fœtal (EPF supérieure au 10e percentile) après validation au staff obstétrical
  • Hospitalisation :
    • En urgence pour les motifs suivants : Anomalies du RCF, diminution des MAF, métrorragies, apparition ou majoration d’une HTA, apparition ou aggravation d’œdèmes, apparition d’une prééclampsie, apparition de SF d’HTA, apparition d’une dégradation des Doppler, arrêt de croissance fœtale
    • Programmée par le prescripteur : Déclenchement programmé ou hospitalisation pour surveillance.

ℹ BIBLIOGRAPHIE ℹ

  • Recommandations HAS de 2011