Hygiène, prévention des infections associées aux soins

Ce référentiel, dont l’utilisation s’effectue sur le fondement des principes déontologiques d’exercice personnel de la médecine, a été mis à jour par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie du Grand Est, du Centre d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins du Grand-Est (CPIAS Grand Est), de l’Hospitalisation à Domicile de l’Agglomération Nancéienne (HADAN) et de Qualilor Santé, en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 29 octobre 2018.

Ce référentiel est à destination de tous les professionnels de santé quel que soit leur secteur d’activité.

  • Liste des acronymes utilisés :
    • AES : Accident avec Exposition au Sang
    • CCI : Chambre à Cathéter Implantable
    • EPI : Equipement de Protection Individuelle
    • FHA : Friction Hydro-Alcoolique
    • HDM : Hygiène Des Mains
    • HEPA : Haute Efficacité pour les Particules de l’Air
    • IAS : Infection Associée aux Soins
    • PHA : Produit Hydro-Alcoolique
    • PICC : Peripheral Inserted Central Catheter
    • PS : Précautions Standard
    • SAD : Sondage A Demeure
    • SU : Sondage Urinaire

1. Hygiène des mains et précautions standard

1.1. Hygiène des mains

1.1.1. Préambule

• L’hygiène des mains est la première mesure phare de la prévention des infections associées aux soins.
• L’objectif est d’effectuer une hygiène des mains adaptée à chaque activité, afin d’éviter la transmission croisée manuportée des micro-organismes.
• Elle concerne :
◦ les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge
◦ le patient lui-même
◦ les visiteurs et les familles
◦ les aidants qui participent aux soins (notamment au domicile).

1.1.2. Techniques

• 2 techniques existent :
◦ la Friction Hydro-Alcoolique (FHA) est la technique de référence car elle est plus efficace (99 % des micro-organismes éliminés), plus rapide et mieux tolérée par l’épiderme. Elle est réalisée avec une solution antiseptique spécifique.
◦ le lavage simple des mains à l’eau et au savon doux liquide. Il a pour objectif d’éliminer les salissures et permet d’éliminer uniquement 50 % de la flore transitoire. Il ne désinfecte pas les mains.

• Les savons antiseptiques ne sont PLUS recommandés.

1.1.2.1. La Friction Hydro-Alcoolique (FHA)

• Comment ?
◦ par friction (qui doit durer au moins 30 secondes) avec une quantité suffisante (environ 3 mL) d’un produit hydro-alcoolique selon une technique normée.

💾 Documents à télécharger :

Technique de la friction hydro-alcoolique
  • Avec quoi ?
    • le choix du produit hydro-alcoolique doit répondre aux normes suivantes :
      • NF EN 1500 : validation technique
      • NF EN 13727/NF EN 1040 : activité bactéricide
      • NF EN 14476 : activité virucide et efficacité sur Adénovirus et Novovirus murin
      • NF EN 1275/NF EN 13624 : activité fongicide.
  • Quand ?
    • en entrant
    • avant et après chaque geste de soin
    • en sortant.

Cf. ci-dessous : les 5 indications de l’hygiène des mains selon l’OMS :

  • Pour qui ?
    • les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge
    • les aidants qui participent aux soins
    • le patient lui-même
    • les visiteurs et les familles.
  • A savoir : la technique de la FHA doit être maitrîsée car certaines zones des mains ont tendance à être négligées :

1.1.2.2. Le lavage simple des mains au savon doux

  • A utiliser uniquement en cas de :
    • en cas de mains mouillées, souillées, poudrées
    • en cas de prise en charge d’un patient porteur de gale et en cas d’infections à Clostridium difficile
    • en cas d’Accident avec Exposition au Sang (AES).

💾 Documents à télécharger :

Fiche technique hygiène des mainsInformation professionnels AES

1.2. Education à l'hygiène des mains

  • Formez la famille ou les aidants afin qu’ils réalisent une hygiène des mains par FHA dès lors qu’ils participent aux soins.
  • Expliquez à votre patient et ses proches pourquoi vous vous désinfectez les mains et apprenez-leur à faire le bon geste !
  • Désinfectez-vous les mains devant le patient afin de le rassurer sur la qualité des soins que vous lui prodiguez.

💾 Documents à télécharger :

Dépliant patient hygiène des mains

1.3. Précautions standard

1.3.1. Définition

    • Les précautions standard (PS) sont un ensemble de mesures à mettre en œuvre pour tout soin, tout patient en tout lieu et par tous les professionnels visant à limiter le risque de transmission croisée des micro-organismes potentiellement pathogènes.
    • Ces mesures portent sur :
      • l’hygiène des mains
      • le respect d’une tenue professionnelle adaptée et le port d’équipements de protection individuelle
      • l’hygiène respiratoire
      • la prévention des accidents d’exposition au sang ou tout produit biologique d’origine humaine
      • la gestion des excreta
      • la gestion de l’environnement.
      • La gestion des excreta et de l’environnement ne sont pas traités dans ce référentiel.

💾 Documents à télécharger :

Dépliant Précautions Standard 2017 (SF2H)

1.3.2. Tenue professionnelle de base

  • Porter une tenue professionnelle assure une protection du professionnel de santé au cours des soins. La tenue permet de prévenir la transmission croisée des micro-organismes. Elle protège le personnel, son entourage, le patient et l’environnement.
  • Prérequis :
    • la tenue est propre, changée quotidiennement
    • les cheveux sont courts ou attachés
    • les manches sont courtes ou relevées. Seules des manches courtes permettent d’avoir une hygiène des mains et des poignets correcte.
    • les chaussures sont propres, non bruyantes, antidérapantes, avec un bon maintien (lanière, bride à l’arrière) et fermées sur l’avant. Elles constituent une protection vis à vis des projections et des AES.
  • À l’hôpital : la tenue adaptée est une tunique pantalon propre, changée quotidiennement et dès qu’elle est souillée. Elle est entretenue en interne à plus de 60°C.
  • À domicile : la tenue est pratique, confortable : il s’agit d’une tenue de ville ou d’une tenue professionnelle. Elle doit être protégée d’un tablier ou d’une surblouse à usage unique dès la prise en charge du patient lors de soins mouillants, souillants et soins à risque… Privilégier une tenue facilement lavable (de préférence à 60°C), changée quotidiennement et dès qu’elle est souillée.

1.3.3. Port d’équipement de protection individuelle

1.3.3.1. Port de gants de soins

  • Comment ?
    • les gants sont à usage unique :  1 paire de gants = 1 soin et 1 paire de gants = 1 patient
    • à mettre juste avant le geste
    • à retirer et à jeter immédiatement après le geste.
  • Quand ?
    • pour tout soin exposant à un risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, des excreta, des muqueuses ou de la peau lésée et en cas de prélèvements
    • lors des soins à risque de piqûre/coupure
    • lorsque les mains du soignant comportent des lésions
    • en cas de contact avec une surface souillée, des déchets, du linge sale
    • lors de la manipulation de cytotoxiques.
  • Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains : effectuer une FHA immédiatement avant et au retrait des gants.
  • Ne jamais porter de gants lors de soins sur une peau saine.
  • Ne jamais laver ou frictionner ses gants.

1.3.3.2. Protection de la tenue

  • Port de tablier imperméable à usage unique lors de tout soin souillant ou mouillant ou exposant à un risque de projection ou d’aérosolisation de produit biologique d’origine humaine (exemple : toilette du patient, change, aspiration trachéale…).
  • Port d’une surblouse imperméable à manches longues à usage unique (si elle est non imperméable, à compléter par le port d’un tablier à usage unique) en cas d’exposition majeure (risque de projections ou de souillures importantes) aux produits biologiques d’origine humaine.
  • Ces protections sont à porter juste avant le geste, à éliminer immédiatement à la fin de la séquence de soins et entre 2 patients.

1.3.3.3. Protection du visage

  • En cas de risque d’exposition par projection ou aérosolisation à un produit biologique d’origine humaine, porter un masque à usage médical et des lunettes de sécurité ou un masque à visière.
  • Rappels sur le port du masque :
    • positionner le masque face colorée vers l’extérieur
    • bien ajuster la barette métallique sur le nez
    • couvrir systématiquement le nez, la bouche et le menton
    • réaliser une hygiène des mains avant et après le port du masque.

1.3.4. Hygiène respiratoire

💾 Documents à télécharger :

Fiche technique hygiène respiratoire

1.3.5. Accident avec exposition au sang (AES)

💾 Documents à télécharger :

Information professionnels AES

2. Isolement protecteur en établissement de santé

  • L’isolement protecteur a pour but d’éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux issu de l’environnement, d’autres patients ou des membres du personnel à des patients immunodéprimés.
  • Les patients devant bénéficier d’un isolement protecteur sont les patients à risque élevé de contamination bactérienne, virale et fongique (aspergillose, pneumocystose…).
  • On distingue 2 groupes en fonction du niveau de risque infectieux :
    • risque infectieux intermédiaire ou faible : doivent bénéficier de « précautions immunodéprimés »
    • risque infectieux élevé : les patients classés dans ce groupe doivent bénéficier d’un isolement protecteur qui peut être réalisé en secteur protégé ou non.

💾 Documents à télécharger :

​​​​Mesures à respecter dans la prise en charge d'un patient immunodéprimé à risque infectieux intermédiaire ou faible​​​​Mesures à respecter dans la prise en charge d'un patient immunodéprimé à risque infectieux élevé en secteur conventionnelMesures à respecter dans la prise en charge d'un patient immunodéprimé à risque infectieux élevé en secteur protégé

3. Le bon usage des antiseptiques

3.1. Définitions

  • La réalisation d’un geste invasif provoque une rupture des barrières naturelles de défense contre l’infection : la peau pour l’incision cutanée en chirurgie ou la pose de cathéter, l’urètre pour la pose d’une sonde vésicale ou le tractus bronchique pour la sonde d’intubation. Elle peut conduire à la survenue d’une infection associée aux soins (IAS).
  • L’antisepsie est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer les micro-organismes au niveau des tissus vivants par application d’un produit antiseptique.

 

  • Un antiseptique est un produit utilisé pour son effet d’antisepsie (NF EN 14885 : 2006). Il est utilisé sur un tissu vivant (peau ou muqueuses). Pour un usage sur des matériels médicaux, on parle de désinfectants.
  • Les antiseptiques sont des médicaments avec une autorisation de mise sur la marché qui précise leurs indications et leurs contre-indications.
  • Ils peuvent être fongicides, bactéricides, virucides voire sporicides définis selon des normes (tests in vitro selon une méthodologie standardisée). Pour l’antisepsie de la peau ou des muqueuses saines, les objectifs principaux d’activité sont la bactéricidie (NF EN 1040) et la fongicidie (NF EN 1275). L’activité virucide des antiseptiques ne présentent pas de véritable intérêt en pratique pour la prévention du risque infectieux.

3.2. Antiseptique idéal : qualités requises

  • Avoir un spectre d’activté le plus large possible.
  • Être le moins possible inhibé par les matières organiques.
  • Agir rapidement.
  • Permettre une vision correcte du site opératoire.
  • Être stable.
  • Agir longtemps.
  • Ne pas induire ou sélectionner de résistance.
  • Avoir une bonne tolérance cutanée ou muqueuse.
  • Être très peu allergisant.
  • Ne pas provoquer de réactions douloureuses.
  • Être le moins cytotoxique possible.

3.3. Règles de bon usage des antiseptiques

  • Utiliser les antiseptiques sur des tissus vivants : un antiseptique ne s’utilise pas sur des surfaces inertes (sauf exceptions : bouchons, robinets…).
  • Utiliser les antiseptiques sur des tissus propres : les antiseptiques sont inhibés par les matières organiques.
  • Veiller au respect des dates de péremption avant et après ouverture (indiquer la date d’ouverture ou la date limite d’utilisation sur le flacon).
  • Privilégier les unidoses (à éliminer après usage) et les petits conditionnements.
  • Prévenir les contaminations croisées : ne pas toucher l’ouverture des flacons, les nettoyer/désinfecter quotidiennement et ne pas reconditionner les antiseptiques.
  • Veiller à leur bonne conservation : à l’abri de l’air, de la lumière et des sources de chaleur.
  • Veiller au respect des précautions d’emploi et des contre-indications.
  • Veiller au respect du mode d’emploi : concentration et temps de contact minimum avant le geste.
  • Ne pas mélanger, ni alterner plusieurs antiseptiques : risques d’inactivation des produits et de toxicité.
  • Surveiller la tolérance : locale et générale.
  • Individualiser les antiseptiques : lorsqu’ils sont utilisés sur un site infecté (plaie, muqueuse…).

3.4. Antiseptiques à utiliser

  • En prévention du risque infectieux, l’utilisation d’antiseptiques majeurs est à privilégier, c’est à dire ayant une activité bactéricide, un large spectre et une action rapide.
  • Les antiseptiques majeurs sont à base :
    • de chlorhexidine : gamme disponible en solution aqueuse ou en solution alcoolique (concentration ≥ 0,5 %), ainsi qu’en solution moussante (scrub)
    • de polyvidone iodée (PVP-I) : gamme disponible en solution aqueuse et en solution alcoolique ainsi qu’en solution moussante (scrub)
    • de dérivés chlorés : disponible en solution aqueuse
    • d’éthanol à 60 ou 70 %.
  • Les formulations alcooliques sont à toujours privilégier par rapport aux formulations aqueuses car leur activité bactéricide est supérieure.
  • Les formulations aqueuses contenant 0,05 % de chlorhexidine présentent une activité bactéricide insuffisante et ne doivent plus être utilisées pour l’antisepsie.

* : accord d’experts

3.5. Utilisation des antiseptiques sur peau saine

  • Sur peau saine, visuellement propre :
    • antisepsie en 2 temps :
      1. application large d’un antiseptique alcoolique
      2. séchage spontané et complet de l’antiseptique alcoolique appliqué avant de débuter l’acte.
  • Sur peau saine, en présence de souillures visibles : antisepsie en 5 temps :
    1. nettoyage avec un savon doux liquide
    2. rinçage
    3. séchage à l’aide de compresses
    4. application large d’un antiseptique alcoolique
    5. séchage spontané et complet de l’antiseptique avant de débuter l’acte.

3.6. Antiseptiques à utiliser en fonction du type de soin

NC : Non Concerné
* : accord d’experts

  • La désinfection des bouchons, des flacons de médicaments injectables, des robinets et des valves se fait avec un antiseptique alcoolique.

💾 Documents à télécharger :

Le bon usage des antiseptiques

4. Abord vasculaire

4.1. Cathéter veineux central

4.1.1. Définition

  • Un cathéter veineux central est un tube fin flexible biocompatible de 1 à 2 mm de diamètre et d’environ 30 cm de long.
  • Il permet l’administration intraveineuse de médicaments qu’on ne peut perfuser dans les veines superficielles (main, avant-bras, bras).
  • Il se termine dans les veines profondes de l’organisme dans une région où le flux sanguin est important.

 

  • Après ponction sous anesthésie locale d’une veine de la base du cou (jugulaire) ou du sommet du thorax (sous-clavière), le cathéter est introduit dans une grosse veine de l’organisme (veine cave supérieure).
  • Il existe plusieurs sortes de cathéters :
    • les cathéters à émergence cutanée pourvus d’un raccord sur la peau
    • les cathéters totalement implantés sous la peau : chambre à cathéter implantable (CCI) nécessitant une intervention chirurgicale pour leur mise en place.

4.1.2. Cathéters à émergence cutanée

  • Il en existe 2 sortes :
    • le cathéter tunnélisé simple :
      • le cathéter fait un court trajet sous la peau (tunnélisation) avant l’entrée dans la veine
      • un raccord externe permet de brancher les perfusions
      • le cathéter et le raccord sont fixés solidement à la peau pour éviter tout risque de déplacement secondaire.
    • le cathéter à manchon :
      • = cathéter tunnélisé simple + manchon : gaine en matière synthétique (DACRON®) située dans la tunnelisation.
      • le manchon adhère à la peau en quelques jours, permettant une fixation solide du cathéter, évitant tout déplacement accidentel.
  • En raison de leur émergence cutanée, ces 2 modèles de cathéters doivent être protégés par un pansement (de préférence transparent pour visualiser le point de ponction).

4.1.3. Chambre à cathéter implantable (CCI)

  • La CCI est un dispositif stérile placé directement sous la peau. Elle est constituée d’un réservoir d’injection sous-cutané (la chambre) dont la partie supérieure est recouverte d’une membrane souple et d’un cathéter long qui pénètre dans une veine de gros calibre.
  • La chambre est composée le plus souvent d’un socle, d’un boîtier et d’une membrane auto-obturante en silicone (septum).
  • L’injection se fait à travers la peau, l’aiguille traversant la membrane.
  • La CCI est mise en place pour un abord veineux de longue durée, supérieur à 3 mois.
  • Ce type de cathéter ne nécessite pas de pansement lorsqu’il n’est pas utilisé.
  • L’entretien rigoureux après chaque utlisation conditionne les utilisations ultérieures.

💾 Documents à télécharger :

Fiche technique CCICheck-list CCIGuide d'information à destination des patients

4.2. PICC Line

  • Le PICC (Peripheral Inserted Central Catheter) Line est un cathéter veineux central inséré par une veine périphérique du bras puis avancé jusqu’à ce que sa terminaison repose dans la partie distale de la veine cave supérieure.
  • Il permet  :
    • de préserver le capital veineux du patient en évitant les ponctions veineuses périphériques,
    • de réaliser des prélèvements sanguins
    • d’administrer des médicaments.
  • Un PICC peut être utilisé dès qu’un abord veineux fiable d’une durée attendue ≥  7 jours consécutifs est nécessaire (à la place d’un accès périphérique), et si la durée du traitement prévue est ≤  3 mois.

💾 Documents à télécharger :

Fiche technique PICC LineFiche technique : réfection de pansement PICC LineCheck-list PICC LineGuide d'information patient PICC Line

4.3. MIDLINE

  • Le MIDLINE est un cathéter périphérique posé via une veine profonde du bras (veine basilique ou humérale, céphalique voire cubitale).
  • Cathéter veineux d’une durée ≤ 30 jours.
  • Particularités :
    • administration de produits dont le pH est compris entre 5 et 9
    • administration de produits dont l’osmolarité est <500 mOsm/L
    • le midline type Powerglide® peut être utilisé pour de la haute pression de 5 à 7 mL/s (indiqué sur l’embase du cathéter).
  • Contre-indications :
    • nutrition parentérale hyperosmolaire
    • chimiothérapie
    • antibiothérapie : antibiotiques avec un pH <5  ou >9 sauf vancomycine
    • traitement >30 jours : dans ce cas, une voie veineuse centrale est à utiliser.

💾 Documents à télécharger :

Fiche technique pansement MIDLINECheck-list MIDLINE

5. L'abord urinaire

5.1. Définition

  • Le sondage vésical est l’introduction d’une sonde stérile dans la vessie par le méat urinaire en suivant le trajet de l’urètre. C’est un geste invasif à haut risque infectieux nécessitant une asepsie rigoureuse lors de la pose, mais aussi tout au long de la gestion du système de drainage.
  • Le maintien de cette sonde en place est appelé sondage à demeure (SAD).
  • Le sondage urinaire à demeure représente le principal facteur de risque d’acquisition d’une infection urinaire liées aux soins.
  • Le principe du système clos est à respecter. La sonde et la poche de recueil stériles des urines :
    • sont connectées avant le sondage et ne doivent jamais être désunies
    • sont posées et retirées ensemble
    • afin d’optimiser la qualité des soins et de réduire le taux d’infections urinaires liées à la présence d’une sonde vésicale.

5.2. Indications

  • La pose d’une sonde urinaire s’effectue sur prescription médicale datéee et signée précisant l’indication et le choix du matériel.
  • Les indications doivent être reconsidérées chaque jour : obstruction urinaire, chirurgie des voies urogénitales, surveillance de la diurèse pour cause médicale, prévention de la macération et de l’infection d’escarre sacrée chez les patients alités.
  • La pertinence du maintien du sondage doit être également reconsidérée quotidiennement.

💾 Documents à télécharger :

Prescription-Dispensation-Soins infirmiers : système de drainage urinaireFiche technique : Pose et utilisation d'une sonde urinaireCheck-list : pose d'une sonde urinaire à demeure et surveillanceDépliant patient : je rentre chez moi avec une sonde urinaire à demeure

6. Informations du patient

  • Informer le patient sur les soins prodigués et le conseiller est important :

💾 Documents à télécharger :

Dépliant patient hygiène des mainsDépliant patient hygiène à domicileDépliant patient hygiène respiratoireDépliant patient je rentre chez moi avec une sonde urinaire.

ℹ BIBLIOGRAPHIE ℹ

ℹ Présentation de la démarche ℹ

Début 2017 et dans le cadre de sa mission, QUALILOR SANTE a proposé la coordination de cette mise à jour aux acteurs terrains qui ont constitué le comité de pilotage à savoir le RRC ONCOLOR, le Centre d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins du Grand-Est (C-PIAS) et l’Hospitalisation A Domicile de l’Agglomération Nancéienne (HADAN).

Un appel à candidature a été réalisé auprès des EOH, experts cancérologie, établissements, URPS, libéraux du Grand Est. Les profils recherchés étaient des Hygiénistes, IDE, pharmaciens, médecins. Les 35 professionnels candidats ont été réparti en deux groupes : un groupe de travail / mise à jour et un groupe de relecture. Le groupe de travail a été lui-même divisé en 6 sous-groupes afin d’étudier les thématiques suivantes : précautions standard dont l’hygiène des mains, isolement protecteur, abord vasculaire, abord urinaire, le bon usage des antiseptiques et l’éducation du patient.

Au final, ce sont ainsi 27 professionnels de santé libéraux et hospitaliers de la région Grand Est qui ont participé activement à ce travail. Les échanges se sont fait par réunions présentielles ou téléphoniques et de nombreux échanges mails.

Les 4 opérateurs ont mutualisé leurs moyens humaines, matériels et financiers.

🕑 Le présent référentiel a été validé en date du 29 octobre 2018.

Comité de pilotage, rédacteurs et relecteurs.

COMITÉ DE PIOTAGE

• ANGSTER Audrey HADAN-QUALILOR Santé (54)
• GUERRE Karine CHRU Nancy-CPIAS Grand-Est (54)
• BLOCK Véronique RRC ONCOLOR (54)
• KLEIN Isabelle RRC ONCOLOR (54)
• PIERRAT Catherine HADAN (54)
• RHOUNI Samia RRC ONCOLOR (54)
• SIMON Loïc CHRU Nancy-CPIAS Grand-Est (54)

RÉDACTEURS

• BOULANGE Hélène Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
• CHERGUI Fadila Institut de Cancérologie de Lorraine (54)
• CLAVIER Stéphanie Centre Paul Strauss (67)
• DENISART Elodie Cabinet libéral (54)
• HANEN Renée-Claire Hôpitaux privés de Metz (57)
• LLORENS Mathieu CHR Metz-Thionville Hôpital de Mercy (57)
• MEUNIER Olivier CH Haguenau (67)
• PELTRE Brigitte EHPAD Saint-Joseph (57)
• ROCHEBOUET Pierre Accueil Réinsertion Sociale (54)
• VALLET-TADEUSZ Lydie CHU de Reims-CH de Fismes (51)

RELECTEURS

• ARBOBAST Marie-Christine CH FAINS-VEEL (55); • BERTRAND Elise CH Emile Durkeim (88); • BRAZZI Audrey CH Saint Dié des Vosges (88); • FUSS Amélie accueil Réinsertion Sociale (54); • GUIRLINGER Patricia Ordre des pharmaciens (54); • JOUZEAU Nathalie CPIAS Grand-Est (54); • LEDUC Pierre CH Troyes (51); • MONGARDON Béatrice Groupe Hospitalier Sélestat-Obernai (67); • ROBERT Nadine CHR Metz-Thionville Hôpital de Mercy (57);