Gestion de l'élimination des DASRIA dans le cadre d'une hospitalisation à domicile.

Ce référentiel, dont l’utilisation s’effectue sur le fondement des principes déontologiques d’exercice personnel de la médecine, a été mis à jour par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie du Grand Est, du Centre d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins du Grand-Est (CPIAS Grand Est), de l’Hospitalisation à Domicile de l’Agglomération Nancéienne (HADAN) et de Qualilor Santé, en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 29 octobre 2018.

Ce référentiel, dont l’utilisation s’effectue sur le fondement des principes déontologiques d’exercice personnel de la médecine, piloté par l’HADAN, a été rédigé grâce aux contributions des établissements ou structures suivants :

CHRU de Nancy, CH de Bar-le-Duc, HAD KORIAN d’Epinal et Neufchâteau, CH de Sarreguemines, GHEMM, HAD de l’Aven, SANTE Centre Alsace, HAD LNA Val de Loire, HOSPI.D, et HADAN.

Il tient compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 5 février 2021.

  • Liste des acronymes utilisés :
    • ADR : Accord européen de transport de matières Dangereuses par la Route
    • AES : Accident d’Exposition au Sang
    • ARS : Agence Régionale de Santé
    • ATNC : Agent Transmissible Non Conventionnel
    • BHRe : Bactérie Hautement Résistante Émergente
    • BMR : Bactérie Multi-Résistante
    • CAT : Conduite A Tenir
    • CH : Centre Hospitalier
    • CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
    • CME : Commission Médicale d’Établissement
    • CSP : Code de la Santé Publique
    • DAOM : Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères
    • DAS : Déchets d’Activités de Soins
    • DASRIA : Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux et Assimilés
    • DM : Dispositif Médical
    • DRCT : Déchets à Risque Chimique et Toxique
    • EOH : Équipe Opérationnelle d’Hygiène
    • EPCI : Établissement Public de Coopération Intercommunale
    • EPI : Équipement de Protection Individuelle
    • EPP : Évaluation des Pratiques Professionnelles
    • GRV : Grand Récipient pour Vrac
    • HAD : Hospitalisation A Domicile
    • HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire
    • IPP : Identifiant Patient Permanent
    • OP : Objet Perforant
    • OPCT : Objet Perforant Coupant Tranchant
    • PAOH : Pièces Anatomiques d’Origine Humaine
    • PCA : Patient Control Analgesia
    • PHA : Produits Hydro Alcooliques
    • PUI : Pharmacie à Usage Intérieur
    • RI : Risque Infectieux
    • TPN : Thérapie par Pression Négative
    • UIOM : Usine d’Incinération des Ordures Ménagères
    • UU : Usage Unique

Fiche N°1 : Définitions et références réglementaires sur les DASRIA

Chaque producteur de déchets d’activités de soins est conduit à considérer le contexte spécifique auquel il est confronté (ici l’HAD). Ainsi, la réflexion stratégique qui conduira au choix de la filière d’élimination la plus appropriée repose sur une analyse multicritère fondée sur :

  • La réglementation et les normes,
  • Les données quantitatives et qualitatives de production,
  • Les filières d’élimination existantes localement,
  • Les contraintes structurelles et organisationnelles,
  • Le contexte local,
  • Les résultats économiques des différents scénarios possibles.

L’élimination des DAS est régie par 4 codes : environnement, santé, collectivités territoriales et travail.

1. LES DIFFÉRENTS DÉCHETS ASSOCIÉS AUX SOINS

Les DAS sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi, et de traitement préventif, palliatif ou curatif dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire (article 1335-1 du CSP).

  • Les 5 catégories de déchets :

Les DASRIA appartiennent à la classe 6.2 des matières infectieuses et sont essentiellement affectés au numéro d’identification ONU 3291. 

  • Cas particulier des médicaments : Tout médicament non utilisé, périmé ou non, doit être rapporté à la pharmacie du patient (sauf s’il existe une PUI) pour son élimination.
  • Cytotoxiques : les médicaments anti-cancéreux concentrés sont à déposer dans des conteneurs rigides spécifiques et clairement identifiés.

Ils seront éliminés par une filière spécifique aux déchets dangereux et incinérés à 1200°C.

Tout cytotoxique dilué mais non utilisé est à déposer à la PUI de provenance.

Tout DM souillé par un cytotoxique dilué est à éliminer dans la filière DASRIA.

2. NOTIONS DE RESPONSABILITÉ

RÈGLEMENTATION

Dans l’article L.541-2 du code de l’environnement , la loi définit l’étendue de la responsabilité du producteur de déchets : tout producteur ou détenteur de déchets est tenu d’en assurer ou d’en faire assurer la gestion. Tout producteur ou détenteur de déchets est responsable de la gestion de ces déchets jusqu’à leur élimination ou valorisation finale, même lorsque le déchet est transféré à des fins de traitement à un tiers. Tout producteur ou détenteur de déchets s’assure que la personne à qui il les remet est autorisée à les prendre en charge.

On entend par gestion des déchets, le tri à la source, le conditionnement, la collecte, le transport, le stockage et l’élimination (éventuellement avec valorisation) et, plus largement, toute activité participant de l’organisation de la prise en charge des déchets depuis leur production jusqu’à leur traitement final.

 

  • Le producteur a la charge d’évaluer et d’identifier le risque infectieux.
  • La prise en charge des DASRIA par un prestataire ne réduit en rien la responsabilité du producteur, la traçabilité doit être assurée depuis le tri jusqu’à leur traitement.

RÉGLEMENTATION

Dans le cadre d’une HAD (article R.1335-2 du CSP), l’obligation d’élimination des DASRIA incombe à la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité productrice de déchets. Que les soins aient été effectués par un salarié de l’HAD ou par un intervenant libéral, l’élimination des DASRIA incombe à l’HAD.

Il est de la responsabilité du patient en HAD d’éliminer les DAOM.

3. TRAÇABILITÉ

La traçabilité est établie depuis l’étape du tri des déchets chez le patient, jusqu’à leur élimination :

  • Le producteur s’identifie sur le contenant,
  • Il note la date de fermeture du contenant,
  • Le prestataire établit un bordereau CERFA (en annexe de ce document) dès la prise en charge des déchets,
  • Ce bordereau est renseigné à chaque étape du traitement par le prestataire
  • Et il est retourné au producteur en fin de circuit.

4. MISE EN ŒUVRE PAR LES ETABLISSEMENTS

Selon le Ministère de la Santé, la mise en œuvre d’une filière spécifique de traitement des déchets devrait associer les différentes parties prenantes : la Direction, la Commission Médicale d’Etablissement (CME), les Equipes Opérationnelles d’Hygiène (EOH), les professionnels de santé, les services techniques, les ingénieurs hospitaliers et les prestataires, afin d’inciter au déploiement de cette gestion qui existe déjà ponctuellement. Afin que cette démarche soit mieux assimilée par le personnel concerné, elle devrait être officiellement validée au sein de l’établissement et intégrée dans le système documentaire global.

 

Principales étapes de mise en place des filières de traitement des déchets :

5. ENJEUX

L’article R.1335-5 du CSP impose l’obligation de tri dès la production pour :   

  • Garantir la sécurité des personnes, notamment face au risque d’Accident d’Exposition au Sang (AES).
  • Respecter la santé publique et l’environnement
  • Maîtriser les coûts (coût d’élimination des DASRIA en milieu hospitalier estimé entre 700 et 1000 euros la tonne. Ce coût peut être multiplié par 5 à 8 en HAD).

La gestion de ces déchets s’inscrit dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

La certification permet d’authentifier l’engagement des établissements de santé dans le développement durable. Les risques environnementaux et les enjeux de développement durable relèvent du critère 3.6-04 du référentiel de certification des établissements de santé publié en octobre 2020. Ce critère implique pour l’établissement :

  • De catégoriser et quantifier sa production de déchets et d’effluents,
  • De définir une politique en matière de déchets,
  • D’établir des procédures de gestion des déchets,
  • De réaliser le tri des déchets,
  • De s’assurer que le circuit des déchets est conforme aux règles d’hygiène,
  • De sensibiliser et de former les professionnels,
  • De mettre en application les mesures de protection du personnel,
  • D’identifier et d’analyser les dysfonctionnements en matière de déchets,
  • D’évaluer puis mettre en œuvre des actions d’amélioration relatives à la gestion des déchets.

6. RISQUES

L’évaluation des risques relève de la responsabilité du producteur.

  • Risque infectieux : probabilité de contracter une maladie due à un agent biologique présent dans les DAS. Cette probabilité est fonction de différents paramètres :
    • Présence d’un agent contaminant en quantité suffisante,
    • Existence d’un réservoir,
    • Existence d’une voie de transmission (aérosol, contact direct),
    • Existence d’une voie de pénétration (cutanée, aérienne ou orale),
    • Sensibilité de l’hôte.
  • Risque mécanique : probabilité de subir une effraction cutanée en dehors de toute infection. Le risque mécanique est associé à la notion de « porte d’entrée » pour les agents pathogènes présents dans les déchets.
  • Risque psycho-émotionnel : correspond à la crainte générée par la vue de certains déchets médicaux reconnaissables

 

Populations exposées à ces risques :

  • Personnel soignant (médical et paramédical),
  • Patient (+ famille / visiteurs),
  • Agents chargés de l’élimination des déchets (collecte, transport, centres de tri, unités de traitement),
  • Autres : gardiens d’immeuble, sociétés de nettoyage…

7. INDICATEURS

CONSEIL

Afin de déterminer l’efficacité du process de gestion des DASRIA, il est possible de réaliser ce type d’évaluations :

  • Suivi annuel du ratio poids DASRIA / patient / jours d’HAD
  • Audit d’observation des contenants de DASRIA chez les patients (par infirmier coordinateur formé lors de sa visite de suivi, par EOH ou référent DASRIA)
  • Evaluation du taux de refus des contenants de la part du prestataire

Fiche N°2 : Tri et conditionnement

1. Tri

En HAD, les producteurs de déchets de soins sont majoritairement les soignants, au chevet du patient. C’est dès cette étape que les déchets, produits lors des activités de soins, doivent être triés et éliminés dans les bons conditionnements.

Les critères de réussite du tri sont (selon le guide technique du Ministère de la santé et des sports) :

  • La simplicité, pour obtenir l’adhésion des professionnels de santé et éviter une surcharge d’activité,
  • La sécurité, pour les professionnels de santé mais également ceux en charge de la collecte,
  • Le respect des textes réglementaires et des recommandations d’hygiène,
  • La constance dans le temps des critères de tri pour faciliter son application,
  • Le suivi dans le temps (évaluation de l’efficacité) pour améliorer le protocole et suivre les évolutions des pratiques professionnelles (formation et information des professionnels).

CONSEIL

Le risque psycho-émotionnel n’est pas réglementé par le CSP ; il est à prendre en compte mais à relativiser du fait de l’automatisation de plus en plus importante de l’élimination des DAOM. Les agents ne sont presque plus en contact avec des sacs de DAOM. L’importance de ce risque est à définir par l’établissement en fonction de sa sensibilité et de sa politique.

2. Conditionnement

CONSEIL

Il est important d’évaluer la nécessité de mettre un conditionnement DASRIA au domicile du patient, en fonction du type et de la fréquence des soins dispensés

Il convient d’utiliser des conditionnements adaptés à la taille et à la qualité des déchets à éliminer.

Ex : petit carton DASRIA pour pansements occasionnels de petite taille

Ex : boite OPCT de volume important si injections d’HBPM

La qualité des conditionnements garantit la sécurité tout au long de la filière d’élimination car ceux-ci constituent une barrière physique contre les déchets blessants et les micro-organismes pathogènes. Le choix de l’emballage garantit la sécurité des personnes.

 

Afin de minimiser les risques, des normes AFNOR relatives aux emballages ont été spécifiquement élaborées et publiées :

CONSEIL

Il ne faut jamais dépasser la limite de remplissage et ne jamais forcer l’introduction des déchets.

CONSEIL

Dans une majorité de situations de soin, les fûts en plastique semblent être les contenants les plus adaptés.

  • Avantage des fûts : ils sont étanches, et peuvent recevoir déchets mous et objets perforants (ce qui est interdit dans un carton DASRIA), donc tri facilité et sécurité accrue.

L’utilisation de fûts avec opercule de petite taille incite au tri : l’élimination de l’ensemble des déchets en DASRIA sera moins aisée, ce qui évitera d’éliminer des déchets de grande taille (ex : emballages, champ de soins contenant les DM utilisés lors du soin)

  • Afin d’inciter le soignant à trier les DAS et afin de protéger le patient du risque psycho-émotionnel, nous conseillons l’utilisation de sacs noirs (fournis par l’HAD) de faible contenance, accrochés au conditionnement DASRIA. Ils seront ensuite fermés après le soin avant d’être éliminés dans les DAOM du patient.

Il est fortement conseillé par le Ministère de la santé d’assurer la formation et l’information régulière de l’ensemble des professionnels sur les conditions d’utilisation des boites et mini collecteurs mis à leur disposition. Il est important de prévoir l’évaluation de l’utilisation des collecteurs.

3. Fiche réflexe de tri

Ajouter fiche PDF

Fiche N°3 : Collecte et entreposage

La collecte peut être réalisée par le producteur lui-même, à destination d’un local intermédiaire d’entreposage à la structure d’HAD, (par le personnel soignant ou logistique par exemple), soit par un prestataire extérieur, auquel cas un bordereau de prise en charge est établi.

Cette étape est réglementée par l’arrêté modifié du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d’élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques

Seul le recours à des professionnels autorisés et spécialisés dans la collecte des DASRIA donne l’assurance d’une élimination sécurisée et conforme aux textes réglementaires

1. Collecte

CONSEIL

L’optimisation du circuit, la réduction des coûts liés aux DASRIA et l’optimisation du tri passent nécessairement par une planification des collectes optimisée en amont par l’HAD par :

  • Soit par une évolution du logiciel planifiant les tournées de récupération : attribuer une quantité de DASRIA produits pour chaque soin. Ainsi, le logiciel peut planifier la tournée de récupération (par semaine, par quinzaine…) selon la planification des soins. Solution optimale mais qui génère un certain coût (lié au logiciel).
  • Soit par la planification des récupérations de DASRIA à domicile par une personne dédiée afin d’éviter toute subjectivité soignant-dépendante.
  • Le coût élevé d’un prestataire est à mettre en balance avec la logistique de collecte interne (temps logistique, coût en termes de carburant ou d’aménagement de véhicule…)

CONSEIL

Adapter le conditionnement : utiliser des conditionnements plus petits, ce qui permet de placer le carton refusé (25L par exemple) dans un carton de plus grande taille, sans manipuler les déchets.

Utiliser des fûts à la place de cartons, ce qui évite les problèmes de tri et de débordement (cela nécessite au préalable une étude de coûts).

Si utilisation de carton, bien le déplier en le déposant à domicile, en rabattant bien les poignées sur le côté, afin d’éviter une bordure supplémentaire et donc un risque de sur-remplissage.

Sensibiliser massivement les soignants et patients.

Réaliser une EPP

2. Entreposage

  • Interdiction d’entreposage des déchets dans les zones propres
  • Importance de connaitre en temps réel la quantité de DASRIA stockée afin d’adapter les conditions de stockage et délais d’élimination (par exemple, balance à l’entrée du local)

CONSEIL

Pour un patient pris en charge en HAD, la quantité de DASRIA produite et stockée à son domicile est évaluée la majorité du temps à moins de 15kg par mois. Le délai légal d’élimination (une fois le conditionnement fermé) se situe donc entre 1 et 3 mois.

Mais ce délai doit être adapté selon le type de déchet produit, son degré de risque infectieux, les éventuels désagréments qu’il peut susciter chez le patient (odeur…) ainsi que les conditions de stockage chez le patient (insalubrité, encombrement des contenants, présence de jeunes enfants…).

Réaliser une EPP

RÉGLEMENTATION

Selon l’arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d’entreposage des déchets d’activités de soins à risque infectieux et assimilés

 

Caractéristiques du local d’entreposage dans la structure de soins :

–    Réservé à l’entreposage des DASRIA (ou le cas échéant, à l’entreposage des produits souillés ou contaminés),

–    Présence d’un poste de lavage des mains ou distributeur de SHA à proximité,

–    Fait l’objet d’un nettoyage régulier et à chaque fois que cela est nécessaire,

–    Surface adaptée à la quantité de déchets et produits à entreposer,

–    Ne peut recevoir que des déchets préalablement emballés et définitivement fermés,

–    Non chauffé,

–    Sols et parois lavables et désinfectables,

–    Éclairage et ventilation efficaces, protection des déchets contre les intempéries et la chaleur,

–    Affichage des consignes et des protocoles internes d’entretien (plastifiés),

–    Arrivée et évacuation des eaux de lavage vers le réseau des eaux usées dotée d’un dispositif d’occlusion hydraulique. Le robinet de puisage est pourvu d’un disconnecteur d’extrémité du type HA permettant d’empêcher les retours d’eau,

–    Doit être clairement identifié par affichage, avec identification « à risque particulier »,

–    Accès limité (clé, code…),

–    Construit et aménagé dans des conditions offrant une sécurité optimale contre les risques de dégradation et de vol,

–    Muni de dispositifs appropriés pour prévenir la pénétration d’animaux.

 

Entretien du local d’entreposage dans la structure de soins :

La procédure doit définir :

–    Identification de la personne responsable.

–    Liste du matériel et des produits nécessaires pour accomplir cette tâche (produit détergent-désinfectant, EPI, …).

–    Description des différentes tâches à réaliser (fréquence et horaires) et des mesures exceptionnelles à prendre en cas d’incident.

–    Procédure de traçabilité des tâches avec enregistrement.

Fiche N°4 : Transport et traitement

1. Transport

La réglementation sur le transport des DASRIA émise par le Ministère de la Transition Ecologique sur le transport des matières dangereuses (dont font parties les DASRIA) vise à :

  • Éviter pour quiconque le contact accidentel avec les DASRIA,
  • Réduire au minimum nécessaire la manipulation des emballages par du personnel formé à cet effet,
  • Limiter les risques en cas d’accident de la circulation.

 

Dès lors que les DASRIA empruntent une voie publique, le transport réalisé par un prestataire de services est régi par l’Accord européen du transport de marchandises dangereuses par route (ADR). L’arrêté du 29 mai 2009 modifié relatif aux transports de marchandises dangereuses par voies terrestres (dit « arrêté TMD ») complète les dispositions de l’ADR pour les transports effectués sur le territoire national.

Arrêté TMD :

  • Les DASRIA doivent être dans des emballages homologués,
  • Le véhicule de transport doit être aux normes avec un aménagement spécifique,
  • Restrictions de circulation,
  • Nettoyage et désinfection du véhicule (+/- caisson amovible) à chaque déchargement.

2. Traitement

En fin de parcours, les déchets arrivent au centre de traitement, en vue de leur élimination finale.

Différents modes de traitement :

  • DAOM

Évacuation par le patient par la filière habituelle, puis traitement par le prestataire, soit par incinération à 800°C, soit par enfouissement.

  • DASRIA

Par Incinération

Où ? 

  • En usine d’incinération d’ordures ménagères (l’admission des DASRIA est conditionnée par l’arrêté préfectoral d’autorisation de l’installation). En cas de fermeture du site d’incinération le plus proche, c’est le suivant qui prend le relais.
  • En installation centrale spécialisée (usine d’incinération spécifique aux DASRIA).

Comment ? 

  • Traitement en 2 étapes : une incinération à 850°C et une postcombustion à la même température durant 2 secondes,
  • Le taux d’imbrûlés ne doit pas dépasser 3%,
  • La quantité de DASRIA traités ne doit pas être supérieure ou égale à 10% de la quantité de déchets traités annuellement dans une Usine d’Incinération des Ordures Ménagères (UIOM) aménagée à cet effet.

 

Par pré-traitement par désinfection, puis incinération ou stockage

Principe :

  • Réduire la contamination microbiologique par désinfection (physique et / ou chimique) des déchets et modifier leur aspect (broyage / galette) pour rendre les DASRIA assimilables à des DAOM,
  • Puis incinération ou stockage (compostage interdit).

Les appareils utilisés sont validés par le ministère de la santé et de l’écologie (norme NF X 30-503).

Sont exclus de ce mode de traitement (pour les DASRIA) :

  • Les déchets susceptibles de renfermer des Agents Transmissibles Non Conventionnels (ATNC),
  • Les déchets liés à l’utilisation de médicaments cytostatiques et cytotoxiques,
  • Les déchets susceptibles de nuire au bon fonctionnement des appareils de désinfection (ex : pièces métalliques de grande taille).

3. Traçabilité

ℹ BIBLIOGRAPHIE ℹ

ℹ A télécharger ℹ

ℹ Présentation de la démarche ℹ

🕑 Le présent référentiel a été validé en date du 29 octobre 2018.

Comité de pilotage, rédacteurs et relecteurs.

COMITÉ DE PIOTAGE

 

RÉDACTEURS

 

RELECTEURS